Trastornos de la ATM

Cómo funciona la articulación temporomandibular

La mandíbula termina a cada lado en una cabeza redondeada, el cóndilo, que encaja en una cavidad del hueso temporal, la fosa articular. Entre ambos hay un disco de fibrocartílago que funciona como un amortiguador. Al abrir la boca, el cóndilo primero rota sobre sí mismo, lo que permite unos 25 mm de apertura. Después se desliza hacia delante junto con el disco hasta la eminencia articular. Ese deslizamiento lo dirige sobre todo el músculo pterigoideo lateral.

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Síntomas de los trastornos de la ATM

• Dolor delante del oído, en la mandíbula, en la mejilla, en la sien o en el ángulo de la mandíbula. A veces se nota en los dientes o en el oído. Ocurre porque las terminaciones nerviosas que recogen la información de dolor (nociceptiva) de la articulación, los músculos, los dientes y el oído son comunes o están interconectadas entre sí, y el cerebro no siempre distingue de dónde viene la señal.
• Chasquidos («clic» o «cloc») o crujidos como de arenilla al abrir y cerrar.
• Limitación de la apertura, desviación de la mandíbula al abrir o bloqueos: la boca se queda «enganchada».
• Sensación de que la mandíbula «se carga» y dificultad para comer alimentos duros.
• Cambios en la mordida: los dientes ya no encajan como antes.
• Síntomas asociados: dolor de cabeza en la sien, oído taponado o desgaste de los dientes si se aprietan.

¿Por qué duele la ATM? Los orígenes del dolor

Rara vez hay una causa única. Para elegir bien el tratamiento, lo primero es saber de dónde viene el dolor. En la práctica distinguimos dos grandes orígenes, el muscular (miogénico) y el articular (artrogénico), que con mucha frecuencia se combinan en un cuadro mixto. Con menos frecuencia intervienen además un componente psicógeno o neurógeno. Esta forma de clasificar sigue los criterios diagnósticos internacionales DC/TMD.

Origen muscular (miogénico): el más frecuente

Aquí el dolor nace en los músculos de la masticación: maseteros, temporales y pterigoideos. Se sobrecargan igual que se «carga» la espalda tras muchas horas de mala postura. El dolor suele ser difuso, como de cansancio o tensión. Aumenta al masticar y al presionar los músculos. A veces se proyecta a los dientes, al oído o a la sien: es el llamado dolor miofascial referido. Se debe a que los nervios que transmiten el dolor de estas zonas comparten vías o están interconectados, por lo que el dolor se percibe lejos de donde se origina.

• Microtraumatismos repetidos: apretar o rechinar los dientes, mascar chicle, morderse las uñas, los labios o los bolígrafos, apoyar la mandíbula en la mano.
• Estrés y mal descanso: aumentan la tensión muscular y la tendencia a apretar.
• Pistas típicas: la mandíbula está peor al despertar, hay desgaste en los dientes y duele al presionar maseteros y temporales.

¿Y el bruxismo? Apretar o rechinar los dientes es frecuente y puede sobrecargar la musculatura. Aun así, la evidencia científica muestra que su relación con los trastornos de la ATM no es tan directa como se suele creer. Muchas personas bruxistas no tienen dolor, y muchos pacientes con TTM no son bruxistas. Por eso no basta con «poner una férula» sin un diagnóstico.

Origen articular (artrogénico): cuando el problema está dentro

En este caso el problema está en la propia articulación. La causa más frecuente es el desplazamiento del disco articular, que es el diagnóstico articular más común en adultos. Otras causas son la inflamación de la articulación (artralgia, sinovitis), el desgaste (artrosis) o una articulación demasiado laxa.

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• Desplazamiento discal con reducción: el disco está por delante del cóndilo y «salta» a su sitio al abrir, lo que produce el clic. Un clic aislado y sin dolor es frecuente y muchas veces no requiere tratamiento.
• Con bloqueo intermitente: además del clic, hay episodios en los que la boca se queda trabada unos segundos o minutos.
• Desplazamiento discal sin reducción (bloqueo cerrado): el disco ya no vuelve a su sitio. Desaparece el clic, pero la apertura se queda limitada, a menudo en unos 25 mm, y la mandíbula se desvía hacia el lado afectado.
• Artrosis (enfermedad degenerativa): el cartílago y el hueso se desgastan. Típicamente produce crepitación, un ruido como de arenilla.
• Hiperlaxitud e hipermovilidad: las personas con articulaciones muy flexibles tienen más tendencia a desplazar el disco y a sufrir subluxaciones o luxaciones.
• Macrotraumatismos: golpes en la mandíbula, latigazo cervical o aperturas forzadas y prolongadas, por ejemplo en tratamientos dentales largos.
• Artritis inflamatorias (como la artritis reumatoide) y reabsorciones del cóndilo. Pueden cambiar la mordida de forma progresiva y deben estudiarse siempre.

Origen psicógeno y neurógeno: menos frecuentes, pero importantes

Psicógeno. No significa que el dolor sea «imaginario». El estrés, la ansiedad, la preocupación constante o el mal descanso aumentan la tensión muscular y la sensibilidad al dolor. Pueden poner en marcha un trastorno de ATM o hacer que se cronifique. Los grandes estudios prospectivos, como el estudio OPPERA, han identificado el malestar psicológico como uno de los factores que más predicen la aparición y la persistencia del dolor. Por eso en la consulta valoramos también este aspecto y, cuando hace falta, recomendamos apoyo psicológico junto al tratamiento.

Neurógeno. A veces el dolor no procede del músculo ni de la articulación, sino de un nervio, o de cuadros como las cefaleas, que pueden imitar un problema de ATM. Las pistas son un dolor tipo descarga eléctrica, quemazón u hormigueo, zonas de piel entumecida o un dolor que no cambia al mover la mandíbula. Distinguirlo evita tratamientos innecesarios en la articulación. Cuando el dolor tiene este origen, te derivamos al especialista adecuado, normalmente neurología.

Tabla comparativa: los cuatro orígenes del dolor de ATM

Factores que predisponen, desencadenan y mantienen el problema

Más que una causa única, casi siempre hay una suma de factores. Ordenarlos ayuda a entender por qué el dolor aparece en un momento concreto y por qué a veces no termina de irse.

Señales de alarma: cuándo el dolor puede no ser de la ATM

Cómo lo diagnosticamos

El diagnóstico se basa sobre todo en una buena historia clínica y exploración. Te preguntaremos desde cuándo tienes los síntomas, qué los desencadena, si son peores por la mañana, si aprietas los dientes, si has tenido bloqueos o luxaciones, si has sufrido golpes y qué tratamientos has probado. En la exploración medimos la apertura oral, que en un adulto suele superar los 35-40 mm, los movimientos laterales y la desviación al abrir. También escuchamos los ruidos, palpamos la articulación y los músculos y valoramos el desgaste dental y la laxitud articular.

Las pruebas de imagen se piden solo cuando el resultado puede cambiar el tratamiento. La resonancia magnética es la prueba de referencia para ver el disco y la inflamación. El TC o CBCT se usa para valorar el hueso, y la ortopantomografía sirve como primera aproximación.

Tratamiento: de menos a más

Una vez identificado el origen, seguimos la escalera terapéutica: empezar siempre por lo más conservador y reservar la cirugía para quien realmente la necesita. La mayoría de los pacientes mejora sin pasar por quirófano.

• Medidas conservadoras: educación, dieta blanda temporal, abandono de hábitos como el chicle o morderse las uñas, fisioterapia, control del estrés y medicación en fases agudas.
• Férula de descarga: una opción válida como primera línea, con pocos efectos secundarios. Alivia, pero no actúa sobre el origen del problema.
• Toxina botulínica en maseteros y temporales, cuando el componente muscular no responde a lo anterior.
• Artroscopia y artrocentesis: cuando el problema está dentro de la articulación. La artroscopia permite ver la articulación, confirmar el diagnóstico y tratarla en el mismo acto, liberando adherencias y lavando de forma dirigida. La artrocentesis es un lavado articular con anestesia local, una alternativa más sencilla en casos seleccionados.
• Cirugía abierta de la ATM y, en casos muy avanzados, prótesis articular.

¿Cuándo deberías consultar?

Pide una valoración si el dolor de mandíbula dura más de dos semanas, si notas bloqueos o limitación de la apertura, si la mordida ha cambiado o si apretar los dientes los está dañando. Los trastornos de la ATM diagnosticados a tiempo responden mucho mejor al tratamiento conservador. En un bloqueo reciente, actuar pronto marca la diferencia.

Preguntas frecuentes

¿Por qué me duele la mandíbula?

Lo más habitual es un origen muscular: los músculos de la masticación se sobrecargan al apretar los dientes, con el estrés o con hábitos como el chicle. La segunda causa es articular: desplazamiento del disco, inflamación o desgaste de la articulación. Con frecuencia ambos se combinan. Con menos frecuencia el dolor tiene un componente psicógeno o procede de un nervio, por eso es importante una exploración que identifique el origen.

¿El chasquido de mandíbula es grave?

Un chasquido aislado, sin dolor ni bloqueos, es frecuente y no siempre requiere tratamiento. Suele deberse a un desplazamiento del disco que se recoloca al abrir. Conviene valorarlo cuando se acompaña de dolor, limitación de la apertura o episodios de bloqueo.

¿El estrés puede causar dolor en la ATM?

Sí. El estrés y la ansiedad aumentan la tensión de los músculos de la masticación, favorecen que se aprieten los dientes y aumentan la sensibilidad al dolor. Pueden desencadenar un trastorno de ATM o hacer que se cronifique, por eso su manejo forma parte del tratamiento.

¿El bruxismo es la causa de los problemas de ATM?

No necesariamente. Apretar o rechinar los dientes puede sobrecargar la musculatura, pero la evidencia muestra que la relación entre bruxismo y trastornos de la ATM no es directa: muchas personas bruxistas no tienen dolor y muchos pacientes con TTM no son bruxistas.

¿Qué diferencia hay entre un bloqueo y una luxación de mandíbula?

En el bloqueo la boca no abre, porque el disco desplazado hace de tope. En la luxación la boca no cierra, porque el cóndilo ha sobrepasado la eminencia articular y se ha quedado atrapado por delante. La luxación requiere reducción manual urgente y el bloqueo, una valoración preferente.

¿Los trastornos de la ATM se curan solos?

Algunos episodios leves mejoran espontáneamente y alrededor de un 40 % de los pacientes mejora con medidas conservadoras. Pero el dolor persistente, los bloqueos o los hábitos mantenidos tienden a cronificarse sin tratamiento, y cuanto más tarde se abordan, más difícil es revertirlos.

¿Qué especialista trata la ATM?

El cirujano oral y maxilofacial es el especialista médico-quirúrgico de esta articulación y puede ofrecer todo el abanico terapéutico, desde la férula hasta la cirugía. En muchos casos el tratamiento se coordina con odontólogos y fisioterapeutas.

¿Necesito una resonancia?

No siempre. La resonancia se reserva para cuando el resultado puede cambiar el tratamiento: sospecha de desplazamiento discal relevante, bloqueos o mala evolución con tratamiento conservador. La exploración clínica sigue siendo la base del diagnóstico.